• Для оценки знаний слушателя курсов по интенсивной терапии (интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей) рекомендуется использовать не только письменные тесты. Необходимо также оценивать практические навыки.
• Формальная оценка должна быть по-прежнему включена в курсы обучения реанимации, как для оценки успеваемости слушателей, так и для оценки эффективности курса.
• Устройства подсказок и обратной связи при сердечно-легочной реанимации могут быть полезны при обучении реаниматоров как часть общей стратегии, направленной на повышение качества выполнения СЛР в реальных случаях остановки сердца.
• Разбор действий — это ориентированный на слушателя, доброжелательный способ помочь отдельным реаниматорам и командам обдумать и улучшить свои действия. Разбор действий должен быть включен в курсы обучения интенсивной терапии. Он облегчает обучение и может использоваться для проверки навыков в клинических условиях с целью последующего улучшения.
• Системный подход к улучшению качества реанимации с вовлечением региональных систем здравоохранения, служб экстренного реагирования и бригад скорой помощи может способствовать устранению различий в уровне выживаемости после остановки сердца.
Два года — это слишком длинный промежуток между проверками навыков и знаний
2010 (новый раздел). Полученные навыки должны оцениваться в ходе проводимого каждые 2 года сертификационного цикла с повторением пройденного материала в случае необходимости. Оптимальная продолжительность обучения и методы оценки и повторения материала не определены.
Основания. Качество обучения реаниматоров и периодичность проведения курсов переподготовки являются важными факторами повышения эффективности реанимационных мероприятий. В идеале переподготовка должна проводиться чаще одного раза в 2 года. Необходимо чаще освежать навыки для поддержания квалификации на том уровне, которого требует большинство лицензионно-аккредитационных организаций в области здравоохранения. Инструкторы и слушатели должны помнить о том, что успешное завершение курсов AHA по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях является лишь первым шагом к приобретению и поддержанию необходимой квалификации. Курсы Американской Ассоциации сердечных заболеваний по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях должны быть частью более продолжительного цикла обучения и процесса непрерывного повышения квалификации, который отражает нужды и практическую деятельность отдельных лиц и служб. Оптимальный способ поддержания навыков реанимации на должном уровне на данный момент неизвестен.
Обучение для совершенного овладения навыками
2010 (новый раздел). Новые устройства подсказок и обратной связи при СЛР могут быть полезны при обучении реаниматоров как часть общей стратегии, направленной на повышение качества выполнения СЛР в реальных случаях остановки сердца. Обучение сложной комбинации навыков, необходимых для правильного выполнения компрессионных сжатий, должно быть направлено на полное овладение навыками.
Основания. Необходимость сосредоточиться одновременно на частоте, глубине сжатий и расправлении грудной клетки в сочетании с сокращением перерывов между сжатиями представляет сложную задачу даже для опытных профессионалов. Следовательно, этому следует уделять особое внимание во время обучения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. еще раз подчеркивают важность правильного выполнения компрессионных сжатий. Чтобы обеспечить качественное выполнение компрессионных сжатий, недостаточно просто научить «резко и часто нажимать на грудную клетку». Использование устройств подсказок и обратной связи при СЛР может облегчить обучение и запоминание.
Преодоление трудностей при оказании помощи
2010 (новый раздел). Обучение должно быть направлено на преодоление препятствий, которые могут помешать случайному свидетелю выполнить СЛР.
Основания. Многие страхи потенциальных реаниматоров могут усилиться при изучении реальных угроз для реаниматора и пострадавшего. Обучение может помочь людям, имеющим навыки базовой реанимации, с большей готовностью выполнять реанимацию. Исследования показали, что наиболее частой реакцией случайных свидетелей на остановку сердца является страх и паника, поэтому одна из задач обучающих программ заключается в поиске способов преодоления такой реакции. Инструкции диспетчеров службы скорой медицинской помощи должны быть основаны на методах, доказавших свою эффективность при обучении и стимулировании потенциальных реаниматоров к оказанию помощи.
Обучение интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей в команде
2010 (новый раздел). Обучение интенсивной терапии должно включать обучение работе в команде.
Основания. Реанимационные мероприятия зачастую выполняются одновременно, поэтому медицинские работники должны уметь работать в команде, чтобы свести перерывы между компрессионными сжатиями к минимуму. Получение навыков работы в команде и навыков руководителя по-прежнему является важной частью обучения, особенно обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечнососудистой деятельности и интенсивной терапии детей.
Обучение работе с АНД не требуется
2010 (новый раздел). Обучение работе с АНД не требуется, хотя и повышает эффективность его использования.
Основания. Исследования с использованием манекенов показали, что АНД можно правильно использовать и без предварительного обучения. Разрешение на использование АНД необученными случайными свидетелями может принести пользу и спасти жизни людей. Исследования симулированной остановки сердца показали, что эффективность применения АНД повышается при наличии даже минимальных навыков работы с ним, поэтому необходимо предоставить непрофессиональным реаниматорам возможность овладения такими навыками.
Непрерывное повышение качества программ реанимации
2010 (новый раздел). Реанимационные службы должны организовать системы непрерывной оценки и повышения квалификации.
Основания. Имеются сведения о существенных расхождениях в частоте случаев и последствиях остановки сердца в различных регионах США. Эти расхождения еще раз подтверждают необходимость тщательного документирования каждого благоприятного исхода остановки сердца и оценки последствий населением и службами. Они также говорят о необходимости дальнейшего повышения уровня выживаемости в разных группах населения.
Общественные и больничные программы реанимации должны включать непрерывный мониторинг случаев остановки сердца, объема оказанной помощи и ее результатов. Постоянное повышение качества предполагает систематическую оценку с отзывами, анализ эффективности, интерпретацию результатов, а также попытки оптимизировать алгоритм реанимации и уменьшить различия между «идеальным» и «фактическим» выполнением реанимационных мероприятий.
Рекомендации 2010 г. по оказанию первой медицинской помощи были совместно разработаны AHA и Американской организацией Красного Креста (ARC). Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. составлены на основе обзора литературы по выбранным темам под руководством Международной экспертной комиссии по вопросам оказания первой медицинской помощи, в состав которой входит 30 организаций. Эта процедура отличалась от процедуры, использовавшейся Международным согласительным комитетом по реанимации (ILCOR) для выработки указаний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению, и не являлась частью процедуры ILCOR.
В Рекомендациях AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. Международная экспертная комиссия по вопросам оказания первой медицинской помощи определила первую помощь как «оценку и вмешательства, которые могут быть выполнены случайным свидетелем (или пострадавшим) с использованием минимального количества медицинского оборудования или без него». Лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, — это человек, обученный оказанию первой помощи или неотложной помощи либо имеющий медицинское образование и оказывающий первую помощь.
Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений
Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. охватывают следующие основные темы:
• Подача кислорода
• Эпинефрин и анафилаксия
• Применение аспирина при боли в груди (новый раздел)
• Кровоостанавливающие жгуты и остановка кровотечения
• Кровоостанавливающие препараты (новый раздел)
• Укусы змей
• Ожоги медуз (новый раздел)
• Тепловые удары
Разделы, не претерпевшие изменений по сравнению с рекомендациями 2005 г.: применение ингаляторов при затрудненном дыхании, судороги, раны и ссадины, ожоги и ожоговые пузыри, стабилизация позвоночника, травмы опорно-двигательного аппарата, травмы зубов, неотложная помощь при переохлаждении и отравлении.
Подача кислорода
2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Кислород не рекомендован в качестве средства первой медицинской помощи при затрудненном дыхании или боли в груди.
2010 (новая версия). Кислород показан при оказании первой медицинской помощи ныряльщикам с декомпрессионной болезнью.
Основания. После 2005 г. не было получено данных, подтверждающих пользу кислорода в качестве средства первой медицинской помощи при затрудненном дыхании или боли в груди. Были получены данные (новое в рекомендациях 2010 г.), подтверждающие возможную пользу кислорода в качестве средства первой медицинской помощи при декомпрессионной болезни ныряльщиков.
Эпинефрин и анафилаксия
2010 (новая версия). Рекомендации 2010 г. советуют лицам, оказывающим первую помощь, обращаться к врачу перед введением второй дозы эпинефрина, если симптомы анафилаксии не исчезают после первой дозы эпинефрина.
2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2005 г. и 2010 г. советуют лицам, оказывающим первую помощь, изучить признаки и симптомы анафилаксии и научиться пользоваться шприц-ручкой сэпинефрином, чтобы оказывать помощь пострадавшим.
Основания. Эпинефрин может спасти жизнь в случае анафилаксии, однако приблизительно в 18—35%случаев при наличии признаков и симптомов анафилаксии требуется ввести вторую дозу эпинефрина. Диагностика анафилаксии может представлять трудности даже для профессионалов, а передозировка эпинефрина может вызвать осложнения (например, прогрессирование ишемии миокарда или аритмии) у пациентов, которые не страдают от анафилаксии (например, при введении пациенту с ОКС). По этой причине лицу, оказывающему первую помощь, рекомендуется обратиться в службу скорой медицинской помощи, прежде чем вводить вторую дозу эпинефрина.
Применение аспирина при боли в груди
2010 (новый раздел). Лицам, оказывающим первую помощь, рекомендуется обращаться в службу скорой медицинской помощи, если пострадавший испытывает боли в груди. До прибытия бригады скорой медицинской помощи лицо, оказывающее первую помощь, должно дать пациенту разжевать одну таблетку аспирина (без оболочки) или две небольшие таблетки детского аспирина, если у пациента нет аллергии на аспирин и желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.
Основания. Аспирин может помочь, если боль в груди связана с ОКС. Даже профессионалам может быть сложно определить, имеет ли боль в груди сердечную этиологию. По этой причине применение аспирина не должно задерживать вызов бригады скорой медицинской помощи.
Кровоостанавливающие жгуты и остановка кровотечения
2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Применение жгутов может иметь неблагоприятные последствия и их сложно накладывать, поэтому наложение жгутов для остановки кровотечения из конечностей показано только в том случае, если не удается зажать рану и если лицо, оказывающее первую помощь, умеет накладывать кровоостанавливающие жгуты.
Основания. Накоплен огромный опыт по использованию кровоостанавливающих жгутов в военно-полевых условиях, и нет сомнений в том, что в определенных обстоятельствах и при наличии специальной подготовки они эффективно останавливают кровотечение. Однако сведений о наложении кровоостанавливающих жгутов лицами, оказывающими первую помощь, нет. Неблагоприятные последствия, такие как ишемия и гангрена конечностей, а также шок и даже летальный исход, связаны, по всей видимости, с продолжительностью наложения жгутов, а эффективность частично зависит от типа жгута. В целом, жгуты промышленного производства эффективнее жгутов, сделанных из подручных средств.
Кровоостанавливающие препараты
2010 (новый раздел). В настоящее время кровоостанавливающие препараты не рекомендованы в качестве средств первой медицинской помощи.
Основания. Несмотря на эффективность некоторых кровоостанавливающих препаратов, не рекомендуется применять их для оказания первой помощи при кровотечениях из-за существенных различий в эффективности и возможных побочных эффектов, например разрушения тканей с развитием эмболии и ожогов.
Укусы змей
2010 (новая версия). Наложение сдавливающей иммобилизирующей повязки с давлением 40—70 мм рт. ст. на верхнюю конечность и 55—70 мм рт. ст. на нижнюю конечность по всей длине укушенной конечности является эффективным и безопасным способом замедлить лимфооток и, следовательно, распространение яда.
2005 (предыдущая версия). В рекомендациях 2005 г. использование сдавливающих иммобилизирующих повязок с целью замедлить распространение яда рекомендовалось только при укусе змеи с нейротоксическим ядом.
Основания. Эффективность сдавливающей иммобилизирующей повязки была доказана при укусах других ядовитых змей Америки.
Ожоги медуз
2010 (новый раздел). Чтобы замедлить распространение яда и предотвратить дальнейшую интоксикацию, ожоги медуз следует промыть большим количеством уксуса (4-6% раствором уксусной кислоты) в течение 30 секунд. После удаления или обеззараживания стрекательных клеток необходимо снять боль от ожогов медуз путем погружения в горячую воду (если это возможно).
Основания. Помощь при ожогах медуз включает 2 компонента: предотвращение дальнейшего распространения яда из стрекательных клеток и обезболивание. В ходе изучения специальной литературы было выявлено, что уксус является наиболее эффективным средством обеззараживания стрекательных клеток местного применения. Наиболее эффективным средством обезболивания является погружение в горячую воду на 20 минут.
Тепловые удары
2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). При тепловых судорогах необходимо обеспечить пострадавшему покой, охладить его и дать ему выпить электролитно-углеводный напиток (сок, молоко или электролитно-углеводный напиток промышленного производства). Вытягивание, прикладывание льда и массаж мышц также могут быть полезны. При тепловом истощении пострадавшего необходимо уложить в прохладном месте, снять с него как можно больше одежды, охладить его, желательно путем погружения в холодную воду, и вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Тепловой удар требует вызова бригады скорой медицинской помощи и внутривенных вливаний жидкостей. Лицо, оказывающее первую помощь, не должно заставлять пострадавшего пить жидкости.
Основания. Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. делят тепловые травмы на 3 категории по степени тяжести: тепловые судороги, тепловое истощение и тепловой удар. Признаки теплового удара включают проявления теплового истощения и поражения центральной нервной системы. По этой причине тепловой удар требует неотложной помощи с внутривенным вливанием жидкостей.
Резюме
За время, прошедшее после публикации Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., многие реанимационные службы отметили повышение уровня выживаемости пострадавших от остановки сердца. Однако лишь немногие люди, пострадавшие от остановки сердца, получают помощь (СЛР) от случайных свидетелей. Известно, что качество СЛР должно быть высоким и что помощь после остановки сердца должна оказываться организованными бригадами квалифицированных специалистов. Залогом улучшения качества реанимации являются обучающие курсы и частые курсы переподготовки. Сегодня, в 50-ю годовщину издания первой медицинской публикации (Kouvenhouven, Jude и Knickerbocker), описывающей случай выживания после непрямого массажа при остановке сердца4, необходимо направить все усилия на стимулирование случайных свидетелей к выполнению СЛР и повышение качества СЛР и терапии после остановки сердца.
Ссылки
1. Field J.M., Hazinski M.F., Sayre M. и др. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. In press.
2. Hazinski M.F., Nolan J.P., Billi J.E. и др. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. In press.
3. Nolan J.P., Hazinski M.F., Billi J.E. и др. Part 1: Executive Summary:
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. In press.
4. Kouwenhoven W.B., Jude J.R., Knickerbocker G.G. Closed-chest cardiac massage.JAMA.1960;1 73:1064-1067.
5. Kilgannon J.H., Jones A.E., Shapiro N.I. и др. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-2171.
6. Surawicz B., Childers R., Deal B.J. и др. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240.
Обзор рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года
Дополнительные сведения о других программах Американской Ассоциации сердечных заболеваний можно получить по адресу: